Se você tem dúvida sobre como funciona o reembolso em plano de saúde, então, leia até o final, e obtenha todas as informações a respeito.
Quem já tem muita experiência com planos de saúde, provavelmente, já passou por uma situação em que foi necessário fazer um tratamento específico, mas o plano de saúde não possuía nenhum profissional na área, sendo necessário realizar o pagamento por fora.
Mas, se você já esteve nessa posição, ou está passando por isso agora, saiba que há a opção de pedir reembolso para a operadora do seu plano de saúde.
Enfim, imaginamos que você deve ter várias dúvidas sobre esse assunto. Por isso, se chegou até aqui, quer entender melhor como funciona o reembolso em plano de saúde, para saber como proceder.
Então, continue a leitura para conferir todas as informações sobre reembolso em plano de saúde, como funciona, quem tem direito e como fazer a solicitação!
Como funciona o reembolso em planos de saúde?
O reembolso em plano de saúde está relacionado ao direito dos beneficiários, de consultar com médicos especialistas que estão fora da cobertura do plano.
Na maioria dessas situações, os usuários realizam procedimentos com médicos que eles confiam. Assim, o valor que for solicitado pelo cliente deve ser pago pela operadora para cobrir as despesas.
Portanto, veja como funciona o reembolso em casos de não cobertura do plano:
Urgência e emergência
Em situações graves, que envolvem risco de vida, o art. 12 da lei 9686 da ANS afirma que é direito de qualquer beneficiário do plano de saúde, o atendimento em casos de urgência e emergência.
E que todo o valor gasto com as despesas deve ser restituído dentro dos valores que foram definidos na tabela de serviços que consta no contrato.
Cobertura regional ou nacional
Se não houver médicos ou hospitais na região em que o beneficiário se encontra, que sejam conveniados ao plano de saúde, forçando a necessidade de consultar com um profissional particular, o cliente tem o direito de receber o reembolso dos valores gastos.
Cobertura local
No caso de os médicos, clínicas ou hospitais conveniados negarem o atendimento a um paciente, seja por falta de recursos ou pela gravidade, também é direito do beneficiário receber reembolso do dinheiro que foi gasto para conseguir acessar esse atendimento por outros meios.
Quando não há direito de reembolso?
O único tipo de atendimento em que o beneficiário do plano de saúde não possui direito ao reembolso, é no caso de atendimentos eletivos, que estejam fora de caráter de urgência e emergência.
Ou, então, fora dos requisitos impostos pela ANS.
Qual o prazo máximo para solicitar reembolso no plano de saúde?
Os beneficiários que desejam solicitar um reembolso no plano de saúde precisam tomar cuidado com o tempo que é determinado pela operadora do plano.
No geral, o prazo máximo para a solicitação do reembolso é de até 30 dias. Além disso, para conseguir dar entrada ao pedido, é necessário ter em mãos:
- Recibos e notas fiscais das consultas;
- A solicitação do médico dos exames exigidos e a nota fiscal de cada exame;
- Em casos de cirurgia, o relatório do cirurgião, comprovantes de pagamento e uma cópia do boletim anestésico;
- Para as internações, a fatura hospitalar detalhada, relatório do médico e documento original de pagamento;
- Para procedimentos, recibo, nota fiscal original, relatório médico e cópia do boletim anestésico (nos casos em que houve anestesia);
- Em casos de remoção, apresentar nota fiscal, relatório médico comprovando o diagnóstico e o tipo de remoção que foi feita, análise de perícia médica.
Quando realizar a solicitação do reembolso em plano de saúde?
Você pode realizar a solicitação do reembolso em plano de saúde para qualquer situação que descrevemos mais acima, como:
- Casos de urgência e emergência;
- Situações em que não existe médico ou hospital na região em que se encontra o beneficiário;
- Quando os hospitais e profissionais conveniados ao plano, se recusam a atender o beneficiário.
Contudo, em situações de atendimento eletivo, que não envolvam urgência e emergência, não há como solicitar o reembolso.
Como fazer a solicitação do reembolso?
O pedido de reembolso deve ser feito diretamente na operadora do plano de saúde, dentro de um prazo de 30 dias.
Mas a solicitação envolverá a apresentação de diversos documentos e notas, que comprovem a prestação do serviço e os valores gastos. Além disso, você terá que fazer e anexar uma justificativa do reembolso também.
No entanto, o valor que o plano de saúde te devolverá, será baseado no valor que ele próprio pagaria aos profissionais conveniados, caso eles tivessem feito o serviço pelo convênio.
Isso quer dizer que o valor pode ser abaixo do que você gastou, e estará de acordo com a tabela de serviços do próprio convênio. Portanto, não há garantia de receber o valor 100% de volta.
Como é calculado o valor do reembolso em planos de saúde?
Como comentamos acima, os planos de saúde realizam o reembolso dos serviços conforme a sua própria tabela de serviços. Portanto, cada plano tem a sua política de reembolso.
É muito importante que você dê uma lida nessa parte do contrato antes de recorrer à operadora. Assim, você evita dúvidas, e tem a certeza de que todos os seus direitos estarão garantidos.
Em quanto tempo o plano de saúde pode pagar o reembolso?
Outra dúvida comum dos beneficiários é sobre o prazo máximo que as operadoras do plano de saúde possuem para pagar o reembolso aos clientes.
Normalmente, esse prazo é de até 30 dias, mas, na prática, o tempo vai variar bastante a depender do tipo de requerimento que foi feito.
Se ainda tem dúvida, entre em contato com a Paramitas Corretora. Nossos consultores estão sempre prontos para te atender.
