Como Funciona o Plano de Saúde? Confira Tudo Aqui!

Ao buscar um tipo de serviço tão importante como esse, é comum se perguntar como, exatamente, funciona o plano de saúde.

Com a oferta vasta de operadoras, tipos de planos, abrangência de coberturas, planos com e sem coparticipação, hospitalares ou ambulatoriais, nacionais ou regionais, enfim, é normal surgirem dúvidas como essa.

Portanto, para te ajudar a entender melhor como funciona o plano de saúde, abordamos abaixo as principais questões sobre esse assunto. Acompanhe!

O Que Significa Cobertura do Plano de Saúde

Ao contratar um serviço como o plano de saúde, em primeiro lugar, você deve conhecer quais são as coberturas que o plano oferece. Ou seja, quais serviços o contratante terá direito, conforme a modalidade de plano escolhida.

De acordo com o seu plano – ambulatorial e hospitalar, por exemplo – o plano terá de cobrir consultas e exames médicos. Bem como internações e cirurgias, além de outros tipos de tratamento também.

Mas é importante ter em mente que essa cobertura não é indiscriminada. No site da ANS (Agência Nacional de Saúde), você encontra detalhadamente tudo que o plano de saúde deve cobrir de acordo com seu plano. Assim como os procedimentos que estão fora da sua abrangência.

O Que é Rede Credenciada?

A rede credenciada do seu plano de saúde, nada mais é do que todo o conjunto de:

Hospitais;
Profissionais;
Clínicas de atendimento;
Laboratórios de exames e afins,

Que constam da lista fornecida pela operadora, e que estão prontos para atender o usuário.

A indicação desses estabelecimentos e profissionais parte do plano.

Enfim, para resumir ainda mais, a rede credenciada representa todos os estabelecimentos, profissionais e laboratórios que você poderá utilizar enquanto assegurado.

Conceito de Reembolso e Carência

A solicitação do reembolso no plano de saúde pode ser feita nos seguintes casos:

Quando o usuário precisa realizar algum procedimento, seja de urgência ou emergência. Ou até mesmo de rotina, porém, a operadora não oferece o mesmo.
Nos casos em que o estabelecimento ou profissional, recuse o atendimento ao assegurado.

Você deve realizar o procedimento em outro local. Após 30 dias, o plano de saúde deverá reembolsar o valor gasto com a consulta ou tratamento.

Lembrando que existem regras e restrições. Portanto, leia sempre seu contrato.

A carência levanta muitas dúvidas. Para dirimir a maioria delas, e oferecer um conceito amplo do que é e como influencia em seu plano, podemos dizer que é o tempo de espera, até que o usuário possa usufruir, sem entraves, de tudo que seu plano cobre.

Esquematizando o tempo de carência (espera), temos:

Urgência e emergência: 24hs
Partos (exceto prematuros): 300 dias
Doenças preexistentes: 24 meses
Outros casos: 180 dias

Tipos de Plano de Saúde

Existem diferentes tipos de planos de saúde. Por isso, vamos identificar e entender os principais deles abaixo:

Individuais

O plano individual tem como característica a contratação direta com a operadora do plano de saúde. Seja para atender apenas o contratante, ou a ele e sua família. Mas pode ser uma das modalidades mais caras.

Coletivos

No caso do plano coletivo, contratação da operadora parte de uma pessoa jurídica, seja um empregador ou sindicato, por exemplo.

O plano se estende a um grupo de pessoas, que podem ser colaboradores e suas famílias, ou os trabalhadores que aderiram ao sindicato.

Empresariais

O plano de saúde na modalidade empresarial, é aquele em que o empregador paga o plano em sua integralidade, ou apenas parte dele – a depender do contrato – e o estende a todos os funcionários da empresa.

Assim, o funcionário estará segurado enquanto tiver o vínculo empregatício.

Esse tipo de plano, além de representar uma vantagem para ambos, é muito atrativo para o colaborador.