COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE

Muitas pessoas desconhecem como funciona a cobertura do plano de saúde. Afinal de contas, alguns procedimentos são obrigatórios, e a operadora do plano deve fornecer. Contudo, outros a operadora não tem a obrigação de disponibilizar.

Isso pode gerar transtorno para o contratante desinformado. Pois ele pode precisar de um serviço que não está coberto pelo plano de saúde.

Para isso, vamos explicar de forma fácil, o que é e como funciona a cobertura de plano de saúde. Bem como o que as operadoras estão ou não obrigadas a fornecer.

Dessa forma, com essas informações em mãos, fica muito mais fácil entender o que você pode cobrar do plano. Então, continue lendo para conferir tudo aqui!

Como funciona a cobertura do plano de saúde

Em primeiro lugar, vamos entender o que é, de fato, a cobertura do plano de saúde.

A cobertura nada mais é do que todo o conjunto de serviços que constam no pacote do usuário.

Os procedimentos, exames, profissionais e hospitais credenciados, enfim, tudo que o seu plano tem obrigação de lhe fornecer, de acordo com contrato.

Assim, ao consultar seu contrato, você encontrará todas as informações que precisa sobre os serviços disponíveis. Porém, mas caso tenha dúvidas, o site da ANS (Agência Nacional de Saúde) é o melhor lugar para saná-las.

Porém, é importante frisar que, de acordo com seu plano, você terá coberturas diferentes. No caso dos ambulatoriais, terá cobertura para consultas e exames apenas.

Nos planos ambulatoriais e hospitalares, terá direito a um pacote de consultas, exames, internações e cirurgias.

Nas opções ambulatoriais e hospitalares com obstetrícia, há a adição do acompanhamento para o parto e o parto em si. Enfim, a cobertura funciona de acordo com a modalidade escolhida.

Mas o plano de saúde tem obrigação de fornecer qualquer tipo de tratamento ou cirurgia? Vamos entender essa questão mais a fundo logo abaixo.

Obrigações do plano

Enfim, o plano de saúde deve cobrir os seguintes procedimentos, de acordo também com sua modalidade de contratação:

• O plano deve fornecer consultas e dias de internação ilimitados, mesmo em CTI;
• Exames também são ilimitados;
• Se o paciente estiver internado e o médico solicitar, estão também cobertas consultas com especialidades como nutricionista e terapeuta ocupacional, por exemplo;
• As consultas com psiquiatras e psicólogos também estão cobertas. Porém, precisam obedecer ao critério de número de sessões;
• Para as cirurgias reconstrutivas, caso você tenha um plano com cobertura hospitalar, é obrigatório fornecimento de próteses e órteses.
• Caso o médico solicite, o tratamento de fisioterapia é ilimitado;
• O plano deve cobrir, no caso da cobertura hospitalar, a cirurgia corretiva para visão em quem tenha mais de 7 graus, em uma ou nas duas vistas.
• A bariátrica deve ser feita pelo plano de saúde caso haja indicação do médico para realizá-la, e caso o plano seja hospitalar.
• Nos tratamentos de quimioterapia e hemodiálise, por exemplo, serão cobertos pelos planos ambulatoriais quando não necessitarem de internação. Em planos com cobertura hospitalar, são realizadas também de forma obrigatória, mesmo nos casos que o paciente tenha de ficar internado.
• Não pode haver recusa do plano para tratamento de doenças preexistentes, desde que respeitada a carência de 24 meses.

O que não está incluso na cobertura do plano de saúde

Mesmo que você possua um pacote cobertura mais completa, como o ambulatorial, hospitalar e com obstetrícia, o plano de saúde não pode ser obrigado a cobrir alguns procedimentos.

• Procedimentos puramente estéticos;
• Tratamentos não aprovados ou antiéticos;
• Internação, caso não esteja coberto por seu plano;
• Acolhimento de idosos,
• Não fornecem óculos e nem medicações para o paciente tomar em casa (à exceção de antineoplásicos. Bem como aqueles para reduzir efeitos de quimioterapia.

Portanto, fique sempre atento ao que diz a ANS sobre os direitos e deveres do seu plano de saúde. Bem como no pacote contratado. Assim, você garante ter sempre o atendimento adequado, sem maiores problemas.

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